Собственно, шаблон уже давно разработан и всем известен ... лишь немного подкорректировал его. Если устраивает - размещайте (у меня нет таких прав).
Примерный алгоритм/шаблон.
1. Жалобы на настоящий момент: боль, что-то ещё (указать характер боли, ее локализацию, условия или периоды когда появляется/проходит);
2. Считаю себя (или пациента) больным с июля прошлого года (например), когда впервые возникло (описываете, что именно возникло);
3. Куда обращались с этими жалобами, что диагностировали, от чего и как лечили (примерные обращения, динамика симптомов, принимаемые лекарства);
4. В настоящее время
А) Общее состояние, кожные покровы (покраснения, «высыпания», изменения цвета и т.п.), температура тела (если знаете);
Б) По системам органов: органы дыхания (болевые ощущения, затруднения дыхания), органы кровообращения (давление, пульс, «перебои» в работе сердца, отеки на ногах), органы пищеварения (прием пищи, переваривание, стул – любое нарушение функции или боли), органы мочевыделительной системы (моча, цвет, изменение ее кол-ва), органы костно-мышечной системы (боли, отеки, ограничения подвижности) и т.д.;
В) Любые данные обследований (анализы крови, мочи, УЗИ, КТ/МРТ, рентгены и т.д.) – выкладывайте или хотя бы отмечайте отклонения от нормы;
5. Сопутствующие заболевания (прочие хронические заболевания, принимаемые лекарства «в обычном, плановом» порядке).
6. Вопросы к врачам.
